Donateur worden

Ben je lid van het ASC-AVSV, gebruik dan het formulier hieronder om direct donateur te worden van Stichting M.O.E.T.

Persoonlijke gegevens
Geslacht: Vrouw Man
Voorletters:
Voornaam:
Tussenvoegsels:
Achternaam:
Straat:
Huisnummer:
Toevoeging:
Postcode:
Plaats:
Land:
Telefoon:
Mobiel:
E-mail:
Rekeningnummer:
BIC:
Automatische incasso toestaan:
Donatie
Maandelijkse bijdrage: 
Dispuut
Dispuut: 
Jaar: 

Voorwaarden

Hierbij machtig ik Stichting M.O.E.T. om de hierboven gekozen donatie van mijn bankrekeningnummer af te schrijven.

Tevens ga ik akkoord met de algemene voorwaarden zoals gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Amsterdam onder dossiernummer 34260339.